第295章

病例资料：

***，男，20岁，未婚。地址失效发送任意邮件到 ltxs Ba@gmail.com 获取最新地址

发热1周，痛、晕3天院。

7天前开始出现发热，最高39.5c，伴畏寒，无寒战，开始无痛、晕，无咳嗽、咳痰，无流涕，无咽痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等尿路刺激症状，无皮疹，无关节疼痛，无神志改变。3天前开始出现痛，伴有晕，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，在当地医院按上感治疗3天，具体用药不祥，仍反复发热，症状无缓解来我科就诊。

查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。

既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。

个史：有吸烟史3年，每3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。

肝肾功电解质血糖均正常。

与院当行腰穿结果如下：

外观清亮，测颅内压 250mm水柱脑脊 igg>108mg/l。

给予治疗10天，脱水降颅压，甘露醇、甘油果糖，更昔洛韦抗病毒 0.25 q12h，地塞米松5mg（2天），孢曲松 2g qd，患者症状改善，无发热，痛明显减轻。

10天后复查如下：

再次复查腰穿结果：外观清亮，颅内压 265mm水柱。

从患者病史、体查、脑脊及治疗况来看，初一看考虑病毒脑膜炎，但是也有不符合的地方，就是脑脊细胞数偏高，糖及氯化物偏低，而且总蛋白量也比较高，结合血沉及crp结果又提示结核脑膜炎，但是结核没有针对的治疗血及脑脊的好转没有这么快。楼主说一波三折，基本上不是病毒脑膜炎，因为病脑为自限疾病，好转后一般无波折。所以综合分析，该患者考虑：1.伤寒脑膜炎，理由是高热，寒战不明显，血常规白细胞不高，嗜酸为0，脑脊也比较符合伤寒改变，例外孢曲松的治疗效果也不错，间接支持。2.自身免疫脑膜炎待排，脑脊igg高，且该患者用了激素后血及脑脊指标迅速改善。3.例外要注意是否有肿瘤可能，由于没有提供颅影像的资料所以不好判断。建议提供血培养、脑脊细菌培养、脑脊墨

sss429

+1

特点:男，20岁，未婚。

发热1周，痛、晕3天院。最高39.5c，畏寒，痛，伴有晕，呕吐2次。

查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。

既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。

个史：有吸烟史3年，每3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。

检查略

考虑，1，结核脑？2自身免疫脑炎？

检查，结核排查，脑脊结核培养，tspot，自身免疫抗体，脑部mr。

治疗，在原来治疗上，有经济能力家用丙球

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达点赞化雨春风、西门开心已点赞

颅内感染（脑膜炎）明确，病原需考虑:细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌+抗病毒+对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。

赌一把吧，隐球菌脑膜炎。

不典型的结核脑膜炎、隐球菌脑膜炎、病毒脑膜炎从脑脊常规生化没有很特异的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳率并不太高，印象中仅有65%左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗，特异高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和pct在细菌感染中的意义等同。

期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸

病史摘要:

1.男，20岁，既往体健，本次急起病；

2.发热1周，痛、晕3天；最高体温39.5c。先发热，后痛、呕吐，曾在当地医院治疗。

3.查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；

4.辅检:血常规:wbc 6.79x109/l n 89.3% e 0；crp:53mg/l；血沉:30mm/h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；

脑脊检查: